耳鼻科のめまいに対して研修医向けに行った勉強会の資料です。
めまいに関して簡単にまとめました。もしよかったら。
めまいのうち、耳鼻科で扱うのはこの赤く囲ったところです。
問診は大事です。
フレンツェル眼鏡を使って、眼振を見て、診断の一助としましょう。
例えば方向交代性眼振ならBPPVが疑わしいなーとか、垂直眼振ならこれは危険な中枢性めまいかもしれないなーとか。
ちなみに眼振の向き＝急速相の向きです。
では、症例を見てみましょう。
最初は良性発作性頭位めまい症（BPPV）です。
すべてが有名なEpley法（エプレー法）ってわけではなく、型によって変えています。
ちなみEpley法は・・・
こんな感じです。
次はメニエール病です。
次は前庭神経炎です。
次はめまいを伴う突発性難聴です。
次は危険なめまいを少しだけ載せます。
最後に少し変わっためまいも紹介します。
東京では梅毒が増えており、今後内耳梅毒からのめまいも増えるかもしれませんね。
まとめると・・・
それでは。
炭水化物ダイエットが流行っていますが、食事摂取でどれぐらい必要かなど調べてみました。
現在2020年度版を策定中らしいが、2015年度のデータを抜粋してみます。
またこれらの3大栄養素の栄養素のバランスは以下となっています。たんぱく質、炭水化物は4kcal/g、脂質は9kcal/gのエネルギーとなります。
炭水化物の割合は推奨では50-65%となっていますね。
あとで示しますが、いろんな論文が出ていて、議論があるみたいですね。
2020年度版もどのように改定されるか楽しみです。
食物繊維（g/day）
ビタミンも脂溶性ビタミンのビタミンA、ビタミンD、ビタミンE、ビタミンK、水溶性ビタミンのビタミンB1、ビタミンB2、ナイアシン（ビタミンB3）、ビタミンB6、ビタミンB12、葉酸（ビタミンM、ビタミンB9）、パントテン酸（かつてビタミンB5と呼ばれていた）、ビタミンCの基準も載っています。
ミネラルも多量ミネラルのナトリウム（食塩相当量）、カリウム、カルシウム、マグネシウム、リン、微量ミネラルの鉄、亜鉛、銅、マンガン、ヨウ素、セレン、クロム、モリブデンも載っています。
参考に例えば30歳の男性がどれくらいとればいいのかを列挙します。
エネルギー：2650kcal/day
たんぱく質：60g/day
脂質：20-30％エネルギー 飽和脂肪酸：7%エネルギー以下 n-6系脂肪酸：10g/day n-3系脂肪酸：2.1g/day
炭水化物：50-65%エネルギー
食物繊維：20g/day以上
脂溶性ビタミン
ビタミンA：推奨900μgRAE/day 上限2700μgRAE/day
ビタミンD：目安5.5μg/day 上限100μg/day
ビタミンE：目安6.5mg/day 上限900mg/day
ビタミンK：目安150μg/day
水溶性ビタミン
ビタミンB1：推奨1.4mg/day
ビタミンB2：推奨1.6mg/day
ナイアシン（ビタミンB3）：推奨15mg/day 上限350(85)mg/day←ニコチンアミド（ニコチン酸）
ビタミンB6：推奨1.4mg/day 上限60mg/day
ビタミンB12：推奨2.4μg/day
葉酸（ビタミンM、ビタミンB9）：推奨240μg/day 上限1000μg/day
パントテン酸（かつてビタミンB5と呼ばれていた）：目安5mg/day
ビタミンC：推奨100mg/day
多量ミネラル
ナトリウム：食塩相当量8.0g未満
カリウム：目安2500mg/day 目標3000mg/day
カルシウム：推奨650mg/day 上限2500mg/day
マグネシウム：推奨370mg/day
リン：目安1000mg/day 上限3000mg/day
微量ミネラル
鉄：推奨7.5mg/day 上限55mg/day
亜鉛：推奨10mg/day 上限45mg/day
銅：推奨1.0mg/day 上限10mg/day
2017年にLancetから出た論文が議論になっていますね。
決して炭水化物ダイエットの内容ではないですが・・・
食生活アドバイザーっていう資格もあるみたいですね。
これを気にラーメン三昧の自分の食生活を見直してみようと思います。
それでは。
今回はレンバチニブ（レンビマ）に関してまとめていこうかと思います。
2014年6月にソラフェニブ（ネクサバール）が「根治切除不能な分化型甲状腺癌」に対する効能追加承認。 分化型とは乳頭癌と濾胞癌。
2015年５月にレンバチニブ（レンビマ）が「根治切除不能な甲状腺癌」に対して承認。
2015年11月にバンデタニブ（カプレルサ）が「根治切除不能な甲状腺髄様癌」に対して承認。
以上、甲状腺癌に適応をもつ分子標的薬は3剤あります。
血管内皮増殖因子受容体（VEGFR）であるVEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、線維芽細胞増殖因子受容体（FGFR）のFGFR1、FGFR2、FGFR3、FGFR4、血小板由来増殖因子受容体（PDGFR）のPDGFRα、KIT、RETなどの腫瘍血管新生あるいは腫瘍悪性化に関与する受容体型チロシンキナーゼ（RTK）に対する選択的阻害活性を有する新規結合型チロシンキナーゼ阻害剤。
分化型甲状腺がんを対象とした臨床第Ⅲ相試験（SELECT試験）にてプラセボに対して無増悪生存期間を統計学的に有意に延長するとともに、高い奏効率を示した。
（Schlumberger M, et al. Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer. N. Engl. J. Med. 2015; 372, 621–630）
また第39回欧州臨床腫瘍学会議で発表された208試験の結果で放射性ヨウ素治療抵抗性・難治性の分化型甲状腺癌、切除不能の甲状腺髄様癌および切除不能の甲状腺未分化癌の患者のいずれの種類の甲状腺癌においても奏効例が認められた。
（Takahashi S, et al. Phase Ⅱ study of lenvatinib, a multi-targeted tyrosine kinase inhibitor, in patients with all histologic subtypes of advanced thyroid cancer （differentiated, medullary and anaplastic）. ESMO Meet. Abstr. 2014; 4933）
レンビマは甲状腺癌4mg、10mgと肝細胞癌4mgの種類がある。
肝細胞癌には60kg以上なら12mg、60kg未満なら8mgを1日1回使う。
甲状腺癌には24mgを1日1回使う。またこの用量に関しても様々な議論あり、論文も発表されている。
レンビマの添付文書→こちら
適正使用ガイド→こちら
「第１１８回日本耳鼻咽喉科学会総会ランチョンセミナー」
平野 滋先生 中野 宏先生 松井 雅裕先生 新井 啓仁先生
京都府立医科大学 耳鼻咽喉科・頭頸部外科
それでは。
患者「先生、風邪ひいたんでで、抗菌薬ください」
こうゆう患者さんは外来やっててたくさん来ます。
詳細は今回は載せませんが、一般的に風邪って抗菌薬が効きません。風邪はウイルスで風邪のウイルスに効く薬はないんです。それに医者は自分自身で、風邪で抗生剤は飲みません。対症療法しかできません。
しかし、実際は抗生剤が出されている現実、また間違った使い方をしている現実、、、このことが薬剤耐性菌を生むことになるのです。
新聞には耐性菌のことがよく載っていますね。
新しい抗菌薬が開発されると耐性菌が生まれ、それに対する抗菌薬が開発され・・・のいたちごっこ。
スーパー耐性菌「 MCR-1 」というものが出てきて、最強の抗生剤と言われているコリスチン（オルドレブ）でも効かなくなっている。
いつかは菌に人間がやられてしまう日が来てしまうのだろうか。
（厚生労働省 人口動態統計月報年計(概数）の概況より）
そのために、耐性菌を生まないように医療者・患者ともに努力していなければならない。
薬剤体積んが増える理由は
①同じ薬剤の長期間投与
多数の感受性株が駆逐されて耐性株が残る→耐性菌発生率が増加
②薬剤の低濃度投与
病原菌が抗菌薬に徐々に慣れる→細菌や耐性を獲得しやすい環境となる
③治療直前での薬剤中止
感染症再発→耐性菌出現の恐れ
こんばんは。
日本秘湯を守る会っての存在を知ったのが、去年秋田県の乳頭温泉を訪れてから。鶴の湯本当に格別だった。
こんな本もあり、買ってしまった。
今回東京で唯一指定されている蛇の湯温泉・たから荘に行ってきました。
周りは奥多摩の緑が多くて、そこで取れる山菜などで料理してくれるみたい。
途中の景色も格別。
マイナスイオン！！
ちょっと調べてみるとマイナスイオンは、鎮痛作用、精神安定、アンチエイチング、免疫力向上などがあるそうですが、よくわかっていないことが多いそうです。
論文も調べてみましたけど、この分野の研究もたくさんあるんですね。
コルチゾルとか、ナチュラルキラー細胞とか関係しているみたいですが。
また森林医学研究会というのもあるみたいです。
秘湯めぐり第3弾は東北狙っております。
青森かなー。
耳鼻科でも終末期医療を扱う科として、大きな選択を迫られる時が多い。
末期の患者さんが今後どう過ごすか、何を大切にして行きていくか・・・
それと同時に医療者もどのような提案ができるか。
答えは一つではないし、ガイドラインで決められるものではないですが、興味のある人は見てみてください。
厚生労働省
「人生の最終段階における医療・ケアの 決定プロセスに関するガイドライン」
人生の最終段階における医療・ケアの 決定プロセスに関するガイドライン 解説編
日本医師会
全日本病院協会
日本救急医学会・日本集中治療医学会・日本循環器学会
救急・集中治療における終末期医療に関するガイドライン〜3学会からの提言〜
日本小児科学会
重篤な疾患を持つ子どもの 医療をめぐる話し合いのガイドライン
また疼痛管理、輸液、副作用などに関しても日本緩和医療学会からガイドラインが出ています。
日本緩和医療学会→こちら
がん疼痛、鎮静、消化器、呼吸器、輸液、泌尿器、補完代替医療、患者・家族ガイド
があります。
また医療者は緩和ケアに関しても講習をうけ、最適な医療を提供できるように学ぶ研修会もあります。
緩和ケア講習会の資料もダウンロードできます。テキスト。
それでは。
2018年7月は日本で過去最高の気温を記録したことでも有名で、今回は熱中症、また脱水に伴って、電解質に関してもちょこちょこまとめてみました。
最高気温ランキング！！
（気象庁HPより）
すごいですよね・・・トップ10に今年だけで３つも新記録が・・・・！！
熱中症のガイドラインも出ています。
日本救急学会が出しているガイドラインです。
ここでは熱中症の分類と治療も表になって載っています。
●脱水には水分だけでなく、電解質の補給も。
そもそも脱水のときは水分だけでなく、電解質（NaやKなど）も失われています。電解質も補給する必要がある。
●糖も補給する。
小腸でブドウ糖：ナトリウム＝1:1で吸収される。
ブドウ糖濃度1-2.5%が水吸収の至適濃度 (slanden and Dawson 1969)
Na＋とブドウ糖のモル濃度比が1:1-2が水吸収の至適 (Santosham 1982)
血清浸透圧より低いほうが水・電解質の吸収が良い (Hunt 1992)
→Na＋とブドウ糖のモル濃度比が1:1-2 かつ 血清浸透圧より低い のがベスト
（谷口 2015）
ポカリスウェットとかは美味しいけど、糖が多く、浸透圧が高いということかな。
かといって、昔サッカーやってる時みたいにポカリを薄めて薄めて薄めて飲むのは糖は希釈されるけど、Naも希釈されて、バランス悪くなると考えると、、、、
環境省のホームページにも熱中症など詳しくあるのでよかったらぜひ。
暑さ指数（WBGT）に関し詳しく載っています。
また熱中症環境保健マニュアル2018はこちら→クリック
