化学療法中に発熱??-発熱性好中球減少症-

シスプラチンなどの化学療法中に発熱性好中球減少症(FN)が起こることがあります。死に直結する大変危険な病態であり、即座の介入が必要です。

ガイドライン

発熱性好中球減少症(FN)診療ガイドライン(第1版) 日本臨床腫瘍学会 2012年8月
前付・目次
1章 FNの概要と初期評価(CQ1-5)
2章 FNに対する治療(CQ6-21)
3章 FNの予防(CQ22-27)
索引

発熱性好中球減少症(FN)診療ガイドライン(改定第2版 案)パブリックコメント用

発熱性好中球減少症(FN)診療ガイドライン(改訂第2版)

発熱性好中球減少症(FN)診療ガイドライン(改訂第2版)

  • 作者:日本臨床腫瘍学会
  • 出版社:南江堂
  • 発売日: 2017年10月16日

MASCCスコア(最大26点)により分類する。(推奨グレードA 第2版ではB)

□臨床症状(下記のうち1つを選択)
 ・無症状 5  ・軽度の症状 5  ・中等度の症状 3
□血圧低下なし 5
□COPDなし 4
□固形癌であるorあるいは造血器腫瘍で真菌感染症の既往がない 4
□脱水症状なし 3
□外来管理中に発熱した患者 3
□60歳未満(16歳未満には適用しない) 2

MASCCスコアで高リスク(20点以下)なら抗緑膿菌の点滴抗生剤(マキシピーム2g2回、メロペン1g3回など)を投与開始します。

頭頚部癌FN発症頻度としてガイドラインで紹介されているのは
DTX/5FU/CDDP   12%
5FU/CDDP(FP)   7%

逆に発熱性好中球減少症(FN)にG-CSFを使用することはこのようにまとめられています。

それでは。

カロリックテスト-恋と一緒-

冷たくされると離れて、暖かくされると近づく。そう、恋と一緒。

そう覚えた人も多いのではないでしょうか。
国家試験でも出てきましたね。

カロリックテストは冷水入れると、眼振が冷水を入れた方と逆に向いて、温水入れると、眼振が温水を入れた方に向く、そんな風に覚えたかと思います。

前庭動眼反射(Vestibulo-ocular reflex, VOR)は姿勢の維持のために重要な反射であり、頭を動かしたときにモノがぶれないようにする反射です。この反射がなければモノがぶれぶれで何もわからなくなってしまいます。また小脳によっても調整します。

wikipediaより

VORの検査にカロリックテストというものが使われています。これは、1914年にノーベル生理学賞を受賞したバラニー先生によって報告されました。

独立行政法人理化学研究所 脳科学総合研究センター 永雄先生

頭を傾け水平(外側)半規管を垂直にし、温水を耳の中に注入します。するとリンパ流の流れによって水平半規管の有毛細胞が脱分極し、対側に向かうVOR(緩徐相)が生まれます。その後それを戻そうとする急速相によって、注入側に眼振がでるように見えます。
冷水を入れた場合は逆です。

平衡機能検査の基準化のための資料
Ⅲ迷路刺激検査 1温度刺激検査 2016年改定

ここにも詳しく書かれています。
検査結果より、Jongkeesの式で、CP(canal paresus 半規管麻痺)%を調べて、20%以上をCPと判定するとされています。

また温冷水のかわりに温風などを使ってすることもあります。

それでは。

小児に全身麻酔ってどうなの?風邪ひいていたら延期?

結構小児の親から「全身麻酔、小さい子に大丈夫?」とか聞かれます。

また小児は風邪とかで全身麻酔かけられなく延期してしまうことも多いんですね。

小児中心に周術期の管理に関してどうなっているのでしょうか。

WHOから安全な手術のためのガイドラインが出ています。

WHO 安全な手術のためのガイドライン2009 日本麻酔科学会

 

術前2週間以内の風邪既往は術前2日以内の風邪症状の有無にかかわらず、術中呼吸器系合併症を増加させるそうです。

小児”かぜ症候群”と全身麻酔 飯田 1994

 

小さい子に全身麻酔をかけるかどうかも論文で論じていることもたくさんありますが、手術や麻酔によるメリット・デメリットを考えて行うこということでしょうか。

 

小児はもちろんタバコは吸いませんが、大人の手術の周術期のタバコに関してのガイドラインも載せておきます。

周術期禁煙ガイドライン2015 追補 日本麻酔科学会

 

10 項目の認識の確立が重要なポイントを載せます。

① 喫煙で種々の周術期合併症は増加し、術後の回復が遅延する。

② 術前患者には喫煙の有無を確認し、喫煙者には禁煙の意義と目的を理解させ、禁煙を促す。

③ 手術前のいつの時点からでも禁煙を開始することは意義がある。

④ 手術直前の禁煙でも周術期合併症の増加はみられない。

⑤ 可能な限り長期の術前禁煙は、周術期合併症をより減少させる。

⑥ 受動喫煙も能動喫煙と同様に手術患者に悪影響を及ぼす。

⑦ 敷地内禁煙などの無煙環境の確立は重要である。

⑧ 禁煙指導は術前禁煙を促進し、術後の再喫煙率を低下させる。

⑨ 周術期禁煙を契機とし、生涯の禁煙を目標にする。

⑩ 周術期医療チームや外科系医師、禁煙外来など他科や他職種と協同して周術期禁煙を推進する。

 

それでは、また次回。

繊維素性唾液腺炎-Kussmaul病-

これは1879年にアドルフ・クスマウルが報告した疾患です。

クスマウルは結節性多発動脈炎、クスマウル呼吸などで有名ですね。

反復性の唾液腺腫脹唾液管から線維素塊やゼリー様物質が排出されることを特徴とする疾患です。

明確な診断基準はなく、村上らの提唱した診断手引きが用いられることが多い。

(参考論文)

繊維素性唾液管炎の3例 大塚ら 口咽科 2017

小児の繊維素性唾液管炎(Kussmaul病)の1例 土屋ら 口咽科 2012

あまり見られない疾患ですが、鑑別あげられるようにしておきましょう。

 

それでは、また次回。

めまい-研修医勉強会資料-

耳鼻科のめまいに対して研修医向けに行った勉強会の資料です。

めまいに関して簡単にまとめました。もしよかったら。

めまいのうち、耳鼻科で扱うのはこの赤く囲ったところです。

問診は大事です。

フレンツェル眼鏡を使って、眼振を見て、診断の一助としましょう。

例えば方向交代性眼振ならBPPVが疑わしいなーとか、垂直眼振ならこれは危険な中枢性めまいかもしれないなーとか。

ちなみに眼振の向き=急速相の向きです。

 

では、症例を見てみましょう。

最初は良性発作性頭位めまい症(BPPV)です。

すべてが有名なEpley法(エプレー法)ってわけではなく、型によって変えています。

ちなみEpley法は・・・

こんな感じです。

次はメニエール病です。

次は前庭神経炎です。

次はめまいを伴う突発性難聴です。

次は危険なめまいを少しだけ載せます。

最後に少し変わっためまいも紹介します。

東京では梅毒が増えており、今後内耳梅毒からのめまいも増えるかもしれませんね。

まとめると・・・

それでは。

レンビマ

今回はレンバチニブ(レンビマ)に関してまとめていこうかと思います。

2014年6月にソラフェニブ(ネクサバール)が「根治切除不能な分化型甲状腺癌」に対する効能追加承認。 分化型とは乳頭癌と濾胞癌。

2015年5月にレンバチニブ(レンビマ)が「根治切除不能な甲状腺癌」に対して承認。

2015年11月にバンデタニブ(カプレルサ)が「根治切除不能な甲状腺髄様癌」に対して承認。

以上、甲状腺癌に適応をもつ分子標的薬は3剤あります。

今回は、レンビマについて!!

血管内皮増殖因子受容体(VEGFR)であるVEGFR1、VEGFR2、VEGFR3、線維芽細胞増殖因子受容体(FGFR)のFGFR1、FGFR2、FGFR3、FGFR4、血小板由来増殖因子受容体(PDGFR)のPDGFRα、KIT、RETなどの腫瘍血管新生あるいは腫瘍悪性化に関与する受容体型チロシンキナーゼ(RTK)に対する選択的阻害活性を有する新規結合型チロシンキナーゼ阻害剤

分化型甲状腺がんを対象とした臨床第Ⅲ相試験(SELECT試験)にてプラセボに対して無増悪生存期間を統計学的に有意に延長するとともに、高い奏効率を示した。

(Schlumberger M, et al. Lenvatinib versus Placebo in Radioiodine-Refractory Thyroid Cancer. N. Engl. J. Med. 2015; 372, 621–630)

また第39回欧州臨床腫瘍学会議で発表された208試験の結果で放射性ヨウ素治療抵抗性・難治性の分化型甲状腺癌、切除不能の甲状腺髄様癌および切除不能の甲状腺未分化癌の患者のいずれの種類の甲状腺癌においても奏効例が認められた。

(Takahashi S, et al. Phase Ⅱ study of lenvatinib, a multi-targeted tyrosine kinase inhibitor, in patients with all histologic subtypes of advanced thyroid cancer (differentiated, medullary and anaplastic). ESMO Meet. Abstr. 2014; 4933)

 

レンビマは甲状腺癌4mg、10mgと肝細胞癌4mgの種類がある。

肝細胞癌には60kg以上なら12mg、60kg未満なら8mgを1日1回使う。

甲状腺癌には24mgを1日1回使う。またこの用量に関しても様々な議論あり、論文も発表されている。

レンビマの添付文書→こちら

適正使用ガイド→こちら

 

それでは。

ヘルパンギーナ

この時期になると流行ってくるのがヘルパンギーナ!!

主に乳幼児がかかるウイルス性の疾患です。

高熱と咽頭炎(口腔内に水疱)が出現します。

原因ウイルスはエンテロウイルス属の感染が多く、特にコクサッキーウイルスA型が多いとされています。他にもコクサッキーウイルスB型、エコーウイルスもあります。

(病気がみえる 免疫、膠原病、感染症より)

 

病院では基本的には対症療法(解熱鎮痛、点滴など)で対応します。

 

小さい子の夏の3大感染症(ヘルパンギーナ、咽頭結膜熱(プール熱)、手足口病)なのでご注意を。

 

学校の出席停止基準には入っていませんが、飛沫感染、接触感染、糞口感染があるのでご注意を。

それでは。

Lemierre症候群(killer sore throat)・敗血症性肺塞栓症(septic emboli)

耳鼻科診療をしているとよくある急性感染症の中にも致死的な疾患が隠れていることがあります。

Lemierre 症候群:扁桃・咽頭炎、副鼻腔炎、上気道感染,口腔内常在菌、歯性感染症などから波及する内頸静脈の血栓性静脈炎で、重症敗血症から多発性転移性感染をきたす重篤な全身感染症。

肺に多発性の 敗血症性肺塞栓症(septic emboli)を合併したりするので注意が必要。そのことによる呼吸困難、肝膿瘍、化膿性脊椎炎、脳膿瘍など起こるもあります。

1936年ににフランスの細菌学者レミエール博士が自験例20例をもとに報告したもの

起炎菌は口腔内の常在菌であるFusobacterium necrophorumが圧倒的に多いと言われています。

Sinave の診断基準では

① 先行する嫌気性菌による口腔咽頭部の感染

② 少なくと も1回の血液培養陽性が認められる敗血症

③ 内頸静脈 の感染性血栓症

④ 1ヵ所以上の遠隔感染巣

の4項目 すべてを満たすものとされる

Sinave CP:The Lemierre syndrome.Supppurative thrombophlebitis of the internal juglar vein secondary to oropharyngeal infection.Medicine 1989;68:85―94.

入院で呼吸器内科と共に抗菌薬加療が必要とされる。

また感染性心内膜炎の否定に循環器科でエコーもお願いする。

致死的になりうる疾患なので注意を。

人工内耳-音のある世界を-

人工内耳に関して概略します。

補聴器の効果がない難聴児の耳の代わりとなるものです。

音のない世界に音を生み出す人工内耳。

素晴らしいものではないですか?

(コクレア社のHPより拝借)

通常音は、①の外耳道から入り、鼓膜を振動させ、②の耳小骨に伝わり、③の蝸牛に伝わります。その中の有毛細胞の振動により脳に聴神経を通り信号を送ります。

一方、人工内耳は①②のサウンドプロセッサのマイクロフォンが音を拾い、デジタル信号に変換し、皮膚の下のインプラントに送ります。

それをインプラントが電気インパルスに変換し、蝸牛内の電極アレイに送ります。その電極が聴神経を刺激し、脳に伝えます。

 

以下の3つの会社が有名であり多くのシェアを閉めています。

Cochlear コクレア社

スピーチプロセッサ:Nucleus 6(耳掛け型)/KANSO(コイル一体型)

インプラント:Profile 電極24(アース含む) チャンネル22

MEDEL メドエル社

スピーチプロセッサ:SONNET(耳掛け型)/OPUS(耳掛け型)/RONDO(コイル一体型)

インプラント:CONCERTO 電極(FLEXシリーズ)19 チャンネル12

Advanced Bionics アドバンスト・バイオニクス社

スピーチプロセッサ:ナイーダCI(耳掛け型)/ハーモニー(耳掛け型)/ネプチューン(水泳可能)

インプラント:ハイレゾ90KTM アドバンテージ 電極(ハイフォーカスミッドスカラ、1j) チャンネル16

 

人工内耳の適応に関しては以下の通りです。

成人の場合

  • 裸耳での聴力検査で平均聴力レベル(500Hz、1000Hz、2000Hz)が90dB以上の重度感音難聴 平均聴力レベルが70dB以上、90dB未満で、なおかつ適切な補聴器装用を行った上で、装用下の最高語音明瞭度が50%以下の高度感音難聴
  • 蝸牛に電極が挿入できるスペースがある医学的に全身の問題がなく、手術可能である
  • 言語習得後に失聴の場合両耳聴の実現のため人工内耳の両耳装用が有用な場合にはこれを否定しない
  • 上記以外の場合でも患者の背景を考慮し、適応を総合的に判断する事がある

成人人工内耳適応基準2017 日本耳科学会

小児の場合

  • 原則1歳以上(体重8kg以上)
  • 以下のいずれかに該当する場合
    (1)裸耳での聴力検査で平均聴力レベルが90dB以上
    (2)上記の条件が確認できない場合、6カ月以上の最適な補聴器装用を行った上で、装用下の平均聴力レベルが45dBよりも改善しない場合
    (3)上記の条件が確認できない場合、6カ月以上の最適な補聴器装用を行った上で、装用下の最高語音明瞭度が50%未満の場合
  • 家族の継続的な協力が見込まれる
  • 療育機関との密接な連携が保たれる
  • 両耳聴の実現のために人工内耳の両耳装用が有用な場合にはこれを否定しない

小児人工内耳適応基準2014 日本耳鼻咽喉科学会乳幼児委員会

以前載せた術後の注意点です。

手術してもすぐに聞こえるというわけでは無いんです。

そこから調整・リハビリを繰り返し、自分のものとしていくわけです。

 

最後にyoutubeに人工内耳に関してのものがあったので。

次回は違う観点からまとめていきます。

それでは。

耳鼻科における真菌感染症-外耳道、副鼻腔炎-

耳鼻科における真菌(カビ)の感染症。外耳道真菌症、真菌性副鼻腔炎などありますが、簡単にまとめてみました。

まず、真菌は糸状菌と酵母に分けられます。糸状菌は菌糸状の真菌で長い1本の菌糸が分岐しながら増殖するもので、酵母は丸く単細胞性で出芽や分裂によって増殖するものです。

糸状菌にはアスペルギルス(Aspergillus)、白癬(Trichophyton)、ムコール(Mucor)などがあり、

酵母にはカンジダ(Candida)、クリプトコッカス(Cryptococcus)、トリコスポロン(Trichosporon)などがあります。

採血で細胞壁の成分であるβ-Dグルカンというものが上昇することが多いですが、非侵襲性病変(食道カンジダなど)やクリプトコッカスでは上昇しません。

 

治療薬は以下のようなものが使われます。

(病気がみえる 免疫・膠原病・感染症 より)

 

耳鼻科領域では副鼻腔炎、外耳炎などに真菌が関与することがあります。

真菌性副鼻腔炎の分類は以下のようになっています。

組織に浸潤して致命的になる浸潤性の副鼻腔炎は免疫が落ちている患者に起きやすいことが知られています。また非浸潤性のものは割合が髙く片側に起きることが多いです。癌や歯性副鼻腔炎との鑑別が大切になります。

またアレルギー性真菌性副鼻腔炎(AFRS)の診断基準です。真菌を認めるものの,浸潤性の副鼻腔真菌症のように鼻副鼻腔粘膜への浸潤を認めない点が AFRS の特徴です。

治療も侵襲性では、薬物療法も行いますが、非侵襲性では真菌の除去だけで抗真菌薬は使いません。以下侵襲性アスペルギルス症のフローチャートです。

(深在性真菌症の診断・治療ガイドライン より)

 

外耳炎に関しては、外耳道真菌症で白色粥状などの耳漏が出てくることがあります。糖尿病、免疫不全、ステロイド長期使用中の人などがなりやすいです。

まずは徹底的に洗浄、そして、お薬を使うときもあります。

耳鼻科で処置方法を教えてもらいましょう。

 

参考にガイドライン紹介。

深在性真菌症の診断・治療ガイドライン2014 深在性真菌症のガイドライン作成委員会

以下は2007年度ver。

第1章 深在性真菌症の診断と 治療のフローチャート        耳鼻科分野はP28-29

第2章 深在性真菌症の疫学、 診断法および治療戦略

第3章 深在性真菌症の診断と治療 のフローチャート解説  耳鼻科分野はP118-120

一般医療従事者のための深在性真菌症に対する抗真菌薬使用ガイドライン 日本化学療法学会